Please enable JavaScript in your browser to complete this form.基本資料Basic Information姓名Name: *身高 Height *血型 *年齡 age *Line ID *學歷Education *學校名稱及專業School Name& Major *是否有捐卵經驗？ Have you ever been an egg donor ？ *YESNO如果有，請填上捐卵機構、日期、及取卵數眼睛颜色Eye Color *髮色Hair Color *體重 Weight *現職Occupation *是否可請兩周前往美國捐卵並回國進行隔離? *可以不可以其他特長Other Expertise婚姻狀況Marital status運動習慣Exercise habit性格特點Personality是否做過整形？ Have you had any plastic surgery?種族Race *生日:目前居住地址 *其他Others願意捐贈國家 *美國俄羅斯泰國柬埔寨中國香港澳門寮國其他國家若有捐過，請問捐卵機構日期取卵數下一頁在你家裡成長是什麼感覺What was it like growing up in your family?最喜歡的運動What is your favorite sport?描述以下你有什麼任何特殊才能，技能，愛好，和興趣Describe any special talents, skills, hobbies or interests you have:你最喜歡的書和為什麼喜歡What is your favorite book and why?你最不喜歡什麼What are your dislikes?你的人生終極目標和抱負What is your ultimate goal and ambition in life?你為什麼想當一名捐卵者Why do you want to be an egg donor?你最喜歡的食物是什麼？ What’s your favorite food?上一頁下一頁家庭信息Family information是否是收養子女？ Are you adopted?YESNO父親父親-年齡Age *父親-身高 Height父親-體重 Weight父親-種族 Race父親-職業 Occ父親-健康狀況 Health *母親母親-年齡Age *母親-身高 Height母親-體重 Weight母親-種族 Race 母親-職業 Occ母親-健康狀況 Health *祖父祖父-年齡Age祖父-身高 Height祖父-體重 Weight祖父-種族 Race祖父-職業 Occ祖父-健康狀況 Health祖母祖母-年齡Age祖母-身高 Height祖母-體重 Weight祖母-種族 Race祖母-職業 Occ祖母-健康狀況 Health外祖父外祖父-年齡Age外祖父-身高 Height外祖父-體重 Weight外祖父-種族 Race外祖父-職業 Occ外祖父-健康狀況 Health外祖母外祖母-年齡Age外祖母-身高 Height外祖母-體重 Weight外祖母-種族 Race外祖母-職業 Occ外祖母-健康狀況 Health哥哥哥哥-年齡Age哥哥-身高 Height哥哥-體重 Weight哥哥-種族 Race哥哥-職業 Occ哥哥-健康狀況 Health弟弟弟弟-年齡Age弟弟-身高 Height弟弟-體重 Weight弟弟-種族 Race弟弟-職業 Occ弟弟-健康狀況 Health姐姐姊姊-年齡Age姊姊-身高 Height姊姊-體重 Weight姊姊-種族 Race 姊姊-職業 Occ姊姊-健康狀況 Health妹妹妹妹-年齡Age妹妹-身高 Height妹妹-體重 Weight妹妹-種族 Race妹妹-職業 Occ妹妹-健康狀況 Health孩子孩子-年齡Age孩子-身高 Height孩子-體重 Weight孩子-種族 Race孩子-職業 Occ孩子-健康狀況 Health上一頁下一頁醫療背景Medical information 是否有過重大疾病?Have you had any major illness?YESNO是否有過住院/手術？ Describe any hospitality or surgeries you have had.YESNO是否有慢性病？ Do you have any chronic medical problems or conditions?YESNO是否有性疾病？ Have you ever had sexually disease?YESNO是否有精神方面問題？Have you ever been under the care of psychiatrist ?YESNO是否近視眼？如果是，請明確具體度數？ Do you wear contact or glasses?YESNO度數是否有牙齒問題？或戴過牙套？如果是，請詳細說明。 Have you ever had dental problem or braces？YESNO是否有聽力問題？ Have you ever had hearing problem?YESNO是否吸煙？ Do you smoke?YESNO是否喝酒？Do you drink alcohol?YESNO是否吸毒?Have you ever taking drug?YESNO是否有過敏史？ Do you have any allergies?YESNO是否有紋身或穿孔？若有，是否為一年內? Have you had any tattoo or body piercing?YESNO是否有家族遺傳病史？ Do you have a family hereditary disease?YESNO上一頁下一頁生殖資料Reproductive information 最近一次看婦科時間及結果？ When was your last visit to the obstetrics? What was your result?最後一次宮頸抹片的時間及結果？ What was the last date of pap smear? What was your result?是否曾經懷孕過，如果有，幾次？ How many pregnancies have you had?目前如何避孕？ What is your current contraceptive measures?月經週期多少天？流血持續多少天？ How long is your menstrual cycle? How many days do you bleed on your period?護照英文名字 Passport English name *電子郵箱Email 最好提供yahoo以外的信箱(會漏信)台灣聯繫電話臉書連結微信在未来的五年里有什么職業目标跟计划吗What are your golds in the next five years?（你最難忘的時刻）為什麼讓你難忘?Your most memorable moment（列出3個你最值得驕傲的成就）List 3 accomplishments that you are most proud of你最喜歡的電影? What is your favorite movie?慣用手 Predominant HandGPA綜合平均分 General Weighted Average GPA母語 Primary Language其他你會的任何語言? 程度? Other Language/you speak, leave of fluency你曾在外國居住過嗎？ Have you ever lived outside of your country of residence?目前去過旅遊的國家？ How many countries have you traveled to?在物理、藝術、智力和社交能力這幾項中，你最擅長？請列出您會彈奏的樂器或其他音樂方面天賦才能：你現在和未來的個人目標是什麼？請描述您在讀書過程中的薄弱項：請描述您的任何學科強項（如數學，閱讀，歷史等）：從哪一年開始您目前的工作？請描述你的飲食習慣：你有什麼飲食限制嗎？食物過敏?您首次月經什麼時候？您最近兩次月經日期?有沒有任何麻醉方面的問題?上傳檔案 * Click or drag files to this area to upload. You can upload up to 20 files. Please upload 15-20 pictures, including 1-2childhood pictures and at least 3 full body shot Please upload the picture of your student ID or diploma If you want to provide us a 10 second video, please upload as well. ① 請上傳盡量多的照片（15-20張照片，越多越好），不用妝容過重，美顏過多（包括1-2張小時候的照片，至少3張全身照） ② 最好拍照提供學生ID或畢業證 ③ 請附上證件照（護照或身份證） ④ 請提供15秒鐘的小視頻，不要說出自己的名字。可以說很高興幫到你之類的話。上一頁送出
